رسم الأحداث والعوامل السببية في تحقيقات الحوادث

أداة منهجية لفهم الحوادث واكتشاف العوامل المؤدية إليها

مقدمة

تُعد الحوادث الكبرى في المنشآت الصناعية والهندسية من أكثر الأحداث تعقيدًا بسبب تداخل العوامل البشرية، والفنية والتنظيمية والبيئية. وغالبًا ما يؤدي التركيز على السبب المباشر للحادث إلى تجاهل عوامل أخرى ساهمت في وقوعه.

لذلك، يُستخدم أسلوب رسم الأحداث والعوامل السببية (Events and Causal Factors Charting) كأحد أهم أدوات التحقيق الحديثة لفهم تسلسل الأحداث وتحديد العلاقات بين الوقائع والظروف التي أدت إلى الحادث.

الهدف الرئيسي: تحويل المعلومات المتفرقة والأدلة المتعددة إلى مخطط بصري منطقي يساعد فريق التحقيق على تحليل ما حدث، ولماذا حدث، وكيف يمكن منع تكراره مستقبلاً.

مفهوم رسم الأحداث والعوامل السببية

هو منهج تحليلي يعتمد على ترتيب الأحداث في تسلسل زمني وربطها بالظروف والعوامل المؤثرة المصاحبة لها. ويُستخدم لإظهار العلاقات المحتملة بين الأحداث والقرارات والأعطال التشغيلية والإدارية التي ساهمت في تطور الحادث.

ميزة جوهرية: لا يركز هذا الأسلوب على “من أخطأ” فقط، بل يسعى إلى فهم “كيف تطورت الظروف” حتى وقع الحادث.

أهمية استخدام المخطط في التحقيقات

يساعد رسم الأحداث والعوامل السببية على تحقيق الآتي:

• تنظيم البيانات والأدلة المتوفرة بصورة منهجية ومنطقية.
• تحديد الفجوات في المعلومات التي تحتاج إلى مزيد من البحث والتحقيق.
• كشف العلاقات المعقدة بين الأحداث المختلفة.
• التمييز الدقيق بين الحقائق الثابتة والافتراضات.
• دعم نتائج التحقيق بأدلة واضحة وقابلة للتتبع.
• تسهيل عرض نتائج التحقيق على الإدارة العليا والجهات التنظيمية.
• المساعدة في تحديد الإجراءات التصحيحية والوقائية المناسبة والفعالة.

خطوات إعداد المخطط

1. تحديد الأحداث الرئيسية

يتم جمع جميع الوقائع المرتبطة بالحادث وترتيبها حسب تسلسلها الزمني، بدءًا من الظروف الأولية وحتى النتائج النهائية.

• أمثلة على الأحداث:
  • بدء عملية التشغيل.
  • ارتفاع الضغط داخل النظام.
  • تعطل صمام الأمان.
  • تسرب المادة الخطرة.
  • وقوع الانفجار أو الحريق.

2. إضافة الظروف المصاحبة

لكل حدث، يجب توثيق الظروف التي كانت موجودة أثناء وقوعه، مثل:

• حالة المعدات والأجهزة.
• الأحوال الجوية والبيئية.
• مستوى الإضاءة والرؤية.
• مستوى التدريب والخبرة.
• إجراءات التشغيل المتبعة.
• حالة الموارد المتاحة.

3. توثيق الأدلة

يجب ربط كل حدث أو ظرف بمصدر دليل موثوق، مثل:

• سجلات التشغيل الآلية واليدوية.
• تقارير الصيانة السابقة.
• تسجيلات كاميرات المراقبة الأمنية.
• شهادات الشهود والأطراف المعنية.
• نتائج الفحص المختبري والتحليل الفني.

4. التمييز بين الحقائق والفرضيات

من المهم الفصل بين المعلومات المؤكدة والافتراضات التي تحتاج إلى تحقق إضافي، وذلك لمنع الوصول إلى استنتاجات خاطئة غير مدعومة بالأدلة.

5. مراجعة العلاقات السببية

بعد اكتمال المخطط، يتم تحليل العلاقات بين الأحداث لتحديد العوامل التي ساهمت في تطور الحادث ومدى تأثير كل عامل على النتيجة النهائية.

الفرق بين الحدث والعامل السببي

ملاحظة: قد يحتوي الحادث الواحد على عدة عوامل سببية مترابطة وليست ناتجة عن سبب واحد منفرد.

التحديات الشائعة في التحقيق

أثناء إعداد المخطط، قد يواجه فريق التحقيق بعض الصعوبات، أبرزها:

• نقص المعلومات أو الأدلة المادية.
• تضارب شهادات الشهود.
• غياب أو تلف سجلات التشغيل.
• الميل البشري للقفز نحو الاستنتاجات المبكرة.
• الخلط بين التسلسل الزمني والعلاقة السببية.

قاعدة ذهبية في التحقيق: “حدوث حدثين بالتتابع الزمني لا يعني بالضرورة أن أحدهما تسبب في الآخر.”

تطبيقات عملية

يستخدم هذا الأسلوب الفعال في العديد من القطاعات والمجالات، منها:

• حوادث الحرائق والانفجارات الصناعية.
• حوادث قطاع الصناعات النفطية والبتروكيماوية.
• حوادث النقل البحري والجوي.
• حوادث قطاع البناء والتشييد.
• الحوادث المهنية والإصابات الجسيمة في العمل.
• أعطال الأنظمة الحرجة والبنية التحتية.

الخلاصة

يُعد رسم الأحداث والعوامل السببية من أكثر أدوات التحقيق فعالية في تحليل الحوادث المعقدة؛ حيث يوفر تصورًا واضحًا لتسلسل الوقائع والعوامل المؤثرة فيها.

ومن خلال الربط المنهجي بين الأدلة والأحداث والظروف المصاحبة، يمكن للمحققين الوصول إلى فهم أعمق للأسباب الجذرية للحوادث ووضع تدابير وقائية أكثر فاعلية لمنع تكرارها. إن نجاح التحقيق لا يعتمد فقط على جمع الأدلة، بل على القدرة على تنظيمها وتحليلها بطريقة تظهر الصورة الكاملة للحادث.

المراجع والمصادر

1. DOE Handbook – Accident Investigation Program, U.S. Department of Energy (DOE-HDBK-1208-2015).
2. Systematic Accident Investigation Methodology, U.S. Department of Energy.
3. Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, Center for Chemical Process Safety (CCPS), American Institute of Chemical Engineers (AIChE), 3rd Edition.
4. Root Cause Analysis Handbook, U.S. Department of Energy.
5. NFPA 921: Guide for Fire and Explosion Investigations, National Fire Protection Association (NFPA).
6. Occupational Safety and Health Administration (OSHA), Incident Investigation Guidance.
7. International Maritime Organization (IMO), Casualty Investigation Code.
8. Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing.
9. Bird, F. E., & Germain, G. L. (1996). Practical Loss Control Leadership. International Loss Control Institute.
10. International Association of Oil & Gas Producers (IOGP), Incident Investigation and Reporting Recommended Practices.

Tamer Abdullah Sharaki
Professional Security Consultant – PSC
Accident Investigation Expert
Member of: NFPA | IAEM | IMarEST

#تامر_شراكي #TheInvestigatorsEyet #خبير_تحقيقات_حوادث

# #SafetyHero  #سيفيتي_هيرو  #بطل_السلامة  #عالم_السلامة_مع_SafetyHero