نموذج الجبن السويسري Swiss Cheese Model

نموذج الجبن السويسري
Swiss Cheese Model
قدم البروفيسور جيمس ريزن (James Reason) نموذجا أحدث تحولاً جذرياً ونقلة نوعية في فهم الحوادث وتحليلها في البيئات عالية المخاطر.
يرى النموذج أن المؤسسة تمتلك عدة طبقات دفاعية متتالية (هندسية، إجرائية، وبشرية). لكن، كل طبقة تحتوي على ثغرات (شبهها بالثقوب في الجبن السويسري). عندما تصطف هذه الثغرات وتتحاذى في لحظة زمنية معينة، يمر خطر الحادث من خلالها بالكامل ويقع الانفجار أو الكارثة.
الرسم التوضيحي المقترح:

[ الخطر ] ──► █ ◯ █ ──► █ ◯ █ ──► █ ◯ █ ──► [ الحادث ]
طبقة (1) طبقة (2) طبقة (3)

(إجراءات تنظيمية) (صيانة وقائية) (سلوك العامل)
أنواع الفشل حسب “ريزن”:
• الأخطاء النشطة (Active Failures): هي الأفعال غير الآمنة التي يقوم بها الخط الأمامي (العامل أو المشغل) مباشرة قبل الحادث مباشرة، وتأثيرها فوري.
• الأخطاء الكامنة (Latent Failures): هي ثغرات نائمة في النظام تنشأ نتيجة قرارات قديمة وتظل مختبئة لفترات طويلة حتى تظهر عند توفر الظروف، وتنتج عن: الإدارة، التصميم الهندسي، نقص التدريب، إهمال الصيانة، أو ضعف الثقافة التنظيمية.
لماذا تعتبر هذه النظرية بالغة الأهمية؟
لأنها غيرت السؤال الجوهري في التحقيق من: (مَن أخطأ؟) إلى: (لماذا سمح النظام والمصدات الدفاعية بوقوع هذا الخطأ؟).