نبذة عن الأخطاء البشرية في بيئة العمل:
العلاج البُعدي عن بعد (RAB) هو عملية طبية تُستخدم في علاج السرطان، حيث يستخدم (RAB) جهازاً يتم التحكم فيه بواسطة الكمبيوتر لإدخال المصادر المشعة وإزالتها عن بُعد، وذلك بالقرب من هدف (أو ورم) في الجسم، حيث تم الإبلاغ عن المشكلات المتعلقة بالجرعة التي تم تسليمها خلال (RAB) وعُزيت إلى خطأ بشري، فقد قُيّم الخطأ البشري والمهام الحرجة المرتبطة بـ (RAB) في 23 موقعاً في الولايات المتحدة، وقد اشتمل التقييم على ست مراحل:
- الوظائف والمهام، كما يعتبر التحضير للعلاج من أصعب المهام، حيث كان مسؤولاً عن أكبر إجهاد معرفي، بالإضافة إلى ذلك، كان للإلهاءات التأثير الأكبر على التحضير.
- تدخلات النظام البشري، وغالباً ما كان الموظفون غير مألوفين للواجهات التي يستخدمونها بشكل غير منتظم، حيث لم يتمكن المشغلون من رؤية إشارات التحكم أو المعلومات الأساسية من محطات العمل الخاصة بهم، وفي كثير من الحالات، لم يتم تقديم معلومات عن حالة النظام إلى المشغل.
- الإجراءات والممارسات، وذلك نظراً لأن الإجراءات المستخدمة للانتقال من عملية إلى أخرى، وتلك المستخدمة لنقل المعلومات والمعدات بين المهام، بحيث لم يتم تحديدها جيداً، لذلك فقد تضيع المعلومات الأساسية، وغالباً ما كانت إجراءات التحقق غائبة أو سيئة البناء أو غير متسقة.
- سياسات التدريب، حيث كشفت الدراسة عدم وجود برامج تدريبية رسمية في معظم المواقع.
- هياكل الدعم التنظيمي، حيث كان الاتصال أثناء (RAB) عرضة للخطأ بشكل خاص وكانت إجراءات مراقبة الجودة غير كافية.
- تحديد وتصنيف أو ظروف لصالح الخطأ البشري، إجمالاً تم تحديد وتصنيف 76 عاملاً لصالح الخطأ البشري، حيث تم تحديد وتقييم النهج البديلة.
كان العلاج هو الوظيفة المرتبطة بأكبر عدد من الأخطاء، حيث تم تحليل ثلاثين خطأ متعلق بالعلاج ووجدت أخطاء تحدث خلال أربع أو خمس مهام فرعية للعلاج، كما حدثت غالبية الأخطاء أثناء تقديم العلاج، وكان هناك ثاني أكبر عدد من الأخطاء مرتبطاً بتخطيط العلاج وكان مرتبطاً بحساب الجرعة، حيث يجري تحسين المعدات والتوثيق بالتعاون مع الشركات المصنعة.
دراسات أمريكية للإصابات الناتجة عن الأخطاء البشرية:
درس المعهد الوطني للسلامة والصحة المهنية (NIOSH) إصابات الرفع والإصابات الأخرى ذات الصلة في مستودعات بقالة، لقد صمم كلا المستودعات معايير يتم على أساسها قياس أداء محدد الطلبات؛ حيث أن أولئك الذين هم دون مستواهم يخضعون لإجراءات تأديبية، كما يتم التعبير عن البيانات بالنسب المئوية لمحددي الطلبات فقط، والإبلاغ عن جميع إصابات الظهر وحدها كل عام.
هناك خطر تعميم هذه البيانات خارج سياقها، وبأي حساب فإن حجم الإصابات القابلة للتسجيل ونسب المرض في هذه المستودعات كبيرة جداً وأعلى بكثير من البيانات الإجمالية للصناعة ككل لجميع تصنيفات الوظائف، في حين أن إجمالي الإصابات في المستودعات مثلاً تظهر انخفاضاً طفيفاً، إلا أنها تزيد في الواقع في باقي المستودعات، لكن إصابات الظهر مستقرة جداً، وبشكل عام، تشير هذه الدراسات إلى أن محدودي الطلبات لديهم فرصة تقريباً 3 من 10 لتجربة إصابة الظهر التي تنطوي على العلاج الطبي أو الوقت الضائع في أي سنة معينة.
أفادت الرابطة الوطنية الأمريكية لمخازن البقالة في أمريكا (NAGWA)، وهي مجموعة صناعية، أن فقرات الظهر والالتواء تمثل 30 ٪ من جميع الإصابات التي تنطوي على مستودعات البقالة، وأن ثلث جميع عمال المستودعات (وليس فقط محددو الطلبات)، حيث سيختبرون إصابة واحدة قابلة للتسجيل في السنة؛ كما أن هذه البيانات متوافقة مع دراسات (NIOSH)، وعلاوة على ذلك، فقد قدروا تكلفة دفع هذه الإصابات (تعويض العمال في المقام الأول) بمبلغ 0.61 دولار للساعة للفترة 1990-1992، وهو ما يقرب من 1،270 دولاراً أمريكياً في السنة لكل عامل، كما قرروا أن الرفع اليدوي كان السبب الرئيسي لإصابات الظهر في 54٪ من جميع الحالات التي تمت دراستها.
بالإضافة إلى مراجعة إحصائيات الإصابات والمرض، استخدمت (NIOSH) أداة استبيان تم إدارتها لجميع محددات طلبات البقالة، من بين 38 محدداً بدوام كامل، أبلغ 50٪ عن إصابة واحدة على الأقل في آخر 12 شهراً، وأفاد 18٪ من المختصين بدوام كامل بإصابة واحدة على الأقل في الظهر في الأشهر الـ 12 الماضية.
بالنسبة إلى باقي المستودعات، أبلغ 63٪ من الـ 19 محدداً بدوام كامل عن إصابة واحدة على الأقل قابلة للتسجيل في الأشهر الـ 12 الماضية، وأفاد 47٪ بوجود إصابة واحدة على الأقل في الظهر في نفس الفترة، أبلغ سبعون في المائة من العاملين بدوام كامل في المستودع المعني بالدراسة عن آلام كبيرة في الظهر في العام السابق، كما أفاد 47 في المائة من المختارين بدوام كامل في باقي المستودعات، حيث تتوافق هذه البيانات المبلغ عنها ذاتياً بشكل وثيق مع بيانات مسح الإصابة والمرض.
بالإضافة إلى مراجعة بيانات الإصابة فيما يتعلق بإصابات الظهر، طبقت (NIOSH) معادلة الرفع المنقحة على عينة من مهام الرفع لمحددي الطلبات، ووجدت أن جميع مهام الرفع التي تم أخذ عينات منها تجاوزت حد الوزن الموصي به بهوامش كبيرة، مما يشير إلى أن المهام المدروسة كانت مرهقة للغاية من وجهة نظر مريحة، بالإضافة إلى ذلك، تم تقدير قوى الضغط على القرص الفقري (L5 / S1)؛ تجاوزت جميعها الحدود الميكانيكية الحيوية الموصي بها البالغة 3.4 كيلو نيوتن، والتي تم تحديدها كحد أعلى لحماية معظم العمال من مخاطر إصابة أسفل الظهر.
أخيراً، قام (NIOSH) باستخدام كل من منهجيات إنفاق الطاقة واستهلاك الأكسجين بتقدير الطلب على الطاقة في محددات طلبات البقالة في كلا المستودعات، حيث تجاوز متوسط متطلبات الطاقة لمُحدد الطلب المعيار المعمول به وهو 5 كيلو كالوري / دقيقة (4 METS) لمدة 8 ساعات في اليوم، والذي يُعرف بأنه عمل متوسط إلى ثقيل لغالبية العمال الأصحاء.
من المحتمل أن تؤدي متطلبات الطاقة الخاصة بمحددات الطلب من الرفع المستمر بمعدل 4.1 إلى 4.9 رفع في الدقيقة إلى إجهاد العضلات، وخاصة عند العمل في نوبات لمدة 10 ساعات أو أكثر، ويوضح هذا بوضوح التكلفة الفسيولوجية للعمل في المستودعات التي تمت دراستها حتى الآن، وفي تلخيص النتائج التي توصلت إليها، توصلت (NIOSH) إلى الاستنتاج التالي فيما يتعلق بالمخاطر التي يواجها محددو طلبات مستودعات البقالة والتخزين.
باختصار، جميع مجمعي الطلبات (محددات الطلبات) لديهم مخاطر عالية للإصابة باضطرابات العضلات والعظام، بما في ذلك آلام أسفل الظهر؛ وذلك بسبب مزيج من عوامل العمل السلبية التي تساهم جميعها في التعب والحمل الأيضي المرتفع وعدم قدرة العمال على تنظيم معدل عملهم بسبب متطلبات العمل.
وفقاً للمعايير المعترف بها التي تحدد قدرة العمال والمخاطر المصاحبة لإصابة أسفل الظهر، فإن وظيفة تجميع الطلبات في موقع العمل هذا ستضع حتى قوة عمل منتقاة للغاية في خطر كبير لتطوير إصابات أسفل الظهر، وعلاوة على ذلك وبشكل عام، نعتقد أن معايير الأداء الحالية تشجع وتساهم في هذه المستويات المفرطة من الجهد.